今回は、2000年代からブライトバート(Breitbart)らによって理論化された、意味中心心理療法(Meaning centered psychotherapy,MCP)について解説する。日本では2017年にMCPの治療マニュアルが翻訳出版されたものの、未だMCPを実際に提供している医療機関はなく、論文や書籍での言及も極めて少ないままにとどまっている。
歴史
MCPは最初、末期がん患者を対象にした緩和ケア領域において、グループ療法として発展した。この領域においては、MCPの成立以前からアーヴィン・ヤロムを中心に、実存的問題も含んだグループ心理療法が行われていた（このヤロムのグループ療法は、実存的、支持ー表現的心理療法(existential supportive-expressive group psychotherapy)と呼ばれる）。しかし、フランクルのロゴセラピーをこの領域に適用した研究は、皆無ではないもののほとんど存在しなかった。こうした背景を元に、ロゴセラピーの理論を取り入れ構造化したグループ心理療法として、MCPは成立した。MCPに関する最初の論文が投稿されたのは2000年で、その年のAmerican journal of psychotherapy誌に理論を解説する論文と事例研究論文の二つが投稿されている(Greenstein & Breitbart,2000;Greenstein,2000)。
2010年頃からは効果研究としてランダム化比較試験も積極的に行われるようになり、MCPが実際に心理療法として効果があるというエビデンスが固められた(Breitbart,et al.,2010;Breitbart,et al.,2012;Breitbart,et al.,2015;Breitbart,et al.,2018)。効果研究と同時に、MCPはアプローチとしても二つの方向性で発展を遂げている。まず、元々グループ療法であったMCPは個人を対象とした心理療法としても用いられるようになった(それぞれmeaning-centered group psychotherapy ,MCGP、individual meaning-centered psychotherapy ,IMCPと呼ばれる)。次に、MCPはがん患者を対象にした緩和ケア領域以外においても可能性が模索されるようになり、がん生存者を対象としたもの(Spek,et all,2017)や、緩和ケア領域で働く看護師、支援者側を対象としたもの(Fillion,et al.,2006)、がんで子どもを亡くした親のグリーフケアを目的としたもの(Lichtenthal,et al.,2019)へのMCPの応用が検討されている。
効果
ブライトバートの意味中心心理療法は優れたエビデンスを持っていることが特徴で、なんと数百人規模のランダム化比較試験を実施した効果研究が幾度にもわたって行われている。ここでは、MCPの基本となる、末期がん患者を対象にした緩和ケア領域における効果研究をまとめる。この形式におけるMCPの最初の効果研究は2010年に行われたもので、それから現在まで、個人MCPと集団MCPのランダム化比較試験が二回ずつ実施されている。それらの研究の基本的な情報をまとめたのが以下の表である。
結果として測定された変数や用いられた尺度は各研究によって細かい変化があるが、スピリチュアルな幸福感、生きる意味、QOL、うつ、不安、絶望感、の六つの変数はどの論文でも一貫して測定されている。
これらの論文から得られる最も明確なエビデンスは、どの研究でもMCPは対照群に比べ、QOLと意味感において統計的に有意に優れた効果を示したという点である。この点で、個人MCPは集団MCPと同等の効果を持つということも示された。
それ以外の不安やうつといった変数に関しては、論文によって結果が一致していないが、後年のサンプル数の多い研究の方が良好な結果を出している。
フォローアップ測定による予後調査も論文によって結果が一致していない。MCPによって向上した意味感や幸福感は、その後もさらに上がり続けるという結果もあれば、徐々に下がって行き、対照群の治療法との差がなくなるという結果も出ている。
内容
MCPは意味に関する哲学の心理教育、体験的なエクササイズ、それらに関する話し合いの三つの要素から成り立っている(Greenstein & Breitbart,2000)。個人MCPは７セッション、集団MCPは８セッションから構成されており、各セッションでテーマとなるアジェンダも構造化されている。以下が各セッションで扱われるテーマの一覧である(Breitbart & Poppito,2014)。
セッション１："人生の意味"の概念とその源
セッション２：がんと"人生の意味"
セッション３：人生の意味の源としての歴史
セッション４：人生の意味の源としての態度
セッション５：人生の意味の源としての創造
セッション６：人生の意味の源としての体験
セッション７：終結（最後のふりかえりと未来への希望）
セッションの内容を見ればすぐ分かるように、人生の意味の源としての創造、体験、態度はフランクルの三つの価値理論に対応している。このことから、MCPはまさにロゴセラピーを中心原理としており、その理論をそのまま心理教育的プログラムとして構造化したものだということが分かるだろう。
筆者がこのMCPにおいて特に注目したいのは、このフランクルの三つ価値に、歴史という意味の源が追加されていることである。この意味の源としての歴史とは、自らの人生の人類や社会における歴史的意義を意味する。このような歴史性が老いや死に対しても意味を与えるということは、ベッカーがヒロイズムによって示した象徴的不死性(Becker,1973)や、自らが残したものが社会に影響を与え続けていくというヤロムの波及作用(Yalom,2010)、さらにはエリクソンが発達課題の一つとして示した世代性という概念にも共通の見解であり、恐怖管理理論による基礎心理学的裏付けも存在する(Solomon,et al.,2015)。
まとめ
以上、ブライトバートの意味中心心理療法に関する概説を行った。ここで、筆者のMCPに関する評価をまとめておきたい。
MCPの利点について
１、MCPはフランクルの理論をそのまま心理教育的プログラムやホームワークとして構造化し、ロゴセラピーをより実践の場で具体的に実施しやすい心理療法にした。
２、MCPは幾度もの効果研究を経て、非常に優れたエビデンスを示すことに成功した。内容のところで見たように、MCPは理論的にはほとんどフランクルのロゴセラピーを踏襲しているので、MCPによって示されたエビデンスはロゴセラピーのものと見なすこともできる。これによって、フランクルが基づく実存主義的基礎理論や、フランクルに基づく他の実存的心理療法にも一定の科学的根拠を提供することができる。
３、MCPは歴史性を生きる意味の源として導入することによって、ベッカーによってアイディアが示され恐怖管理理論によって実証された、生きる意味と死の関係性を、臨床的に応用する道を開いた。
今後の課題として
１、MCPはフランクルの理論をそのまま採用しているため、その理論がなぜ治療的アウトカムにつながるのかという原理的な側面に関してはほとんど検討がなされていない。フランクルの理論がなぜQOLや意味感を向上させるのか、それは哲学の分野において理論的に、基礎心理学の分野において実証的に、さらなる研究が行われる必要がある。それによって、MCPをさらに改善したり、他の心理療法との統合といった細かい応用や使い分けも可能になるだろう。
２、MCPは緩和ケア領域におけるがん患者を対象にしたグループ療法という、かなり特殊な条件の元から発展してきたため、未だ実践で用いることのできる対象領域が非常に限られている。この点で、MCPの効果を他の領域でも検証しようという研究が近年盛んになってきているのは、非常に望ましい傾向だといえる。特に筆者が注目しているのはグリーフケア領域におけるMCPの開拓であり、2019年に行われた予備的研究(Lichtenthal et al.,2019)では既に良好な結果がでている。グリーフケアにおいて扱われる喪失という問題は遍く人間的不幸に本質的なものでもあり、こうした領域でMCPの有効性を示すことができれば、失業や失恋、事件や事故による日常の喪失など、多くの問題において援助を有効なものにすることができるようになる。
Becker, E. (1973). The Denial of Death.Free Press.(アーネスト・ベッカー(1989)『死の拒絶』(今防人訳)平凡社)
Breitbart, W., Rosenfeld, B., Gibson, C., Pessin, H., Poppito, S., Nelson, C., ... & Olden, M. (2010). Meaning‐centered group psychotherapy for patients with advanced cancer: a pilot randomized controlled trial. Psycho‐oncology, 19(1), 21-28.
Breitbart, W., Poppito, S., Rosenfeld, B., Vickers, A. J., Li, Y., Abbey, J., ... & Cassileth, B. R. (2012). Pilot randomized controlled trial of individual meaning-centered psychotherapy for patients with advanced cancer. Journal of clinical oncology, 30(12), 1304.
Breitbart, W. S., Breitbart, W., & Poppito, S. R. (2014). Individual meaning-centered psychotherapy for patients with advanced cancer: A treatment manual. Oxford University Press, USA.(ウィリアム・Ｓ・ブライトバート、シャノン・Ｒ・ポッピート(2017)『ミーニング・センタード・サイコセラピー がん患者のための個人精神療法ー人生の意味に焦点を当てた精神療法ー』(大西秀樹監訳)河出書房新社)
Breitbart, W., Rosenfeld, B., Pessin, H., Applebaum, A., Kulikowski, J., & Lichtenthal, W. G. (2015). Meaning-centered group psychotherapy: an effective intervention for improving psychological well-being in patients with advanced cancer. Journal of clinical oncology, 33(7), 749.
Breitbart, W., Pessin, H., Rosenfeld, B., Applebaum, A. J., Lichtenthal, W. G., Li, Y., ... & Fenn, N. (2018). Individual meaning‐centered psychotherapy for the treatment of psychological and existential distress: A randomized controlled trial in patients with advanced cancer. Cancer, 124(15), 3231-3239.
Fillion, L., Dupuis, R., Tremblay, I., De Grâce, G. R., & Breitbart, W. (2006). Enhancing meaning in palliative care practice: a meaning-centered intervention to promote job satisfaction. Palliative & supportive care, 4(4), 333-344.
Greenstein, M., & Breitbart, W. (2000). Cancer and the experience of meaning: A group psychotherapy program for people with cancer. American journal of psychotherapy, 54(4), 486-500.
Greenstein, M. (2000). The house that’s on fire: meaning-centered psychotherapy pilot group for cancer patients. American Journal of Psychotherapy, 54(4), 501-511.
Lichtenthal, W. G., Catarozoli, C., Masterson, M., Slivjak, E., Schofield, E., Roberts, K. E., ... & Breitbart, W. (2019). An open trial of meaning-centered grief therapy: Rationale and preliminary evaluation. Palliative & supportive care, 17(1), 2-12.
Solomon, S., Greenberg, J., & Pyszczynski, T. (2015). The worm at the core: On the role of death in life. Random House.(シェルドン・ソロモン、ジェフ・グリーンバーグ、トム・ピジンスキー(2017)『なぜ保守化し、感情的な選択をしてしまうのか：人間の心の芯に巣くう虫』(大田直子訳)インターシフト)
van der Spek, N., Vos, J., van Uden-Kraan, C. F., Breitbart, W., Cuijpers, P., Holtmaat, K., ... & Verdonck-de Leeuw, I. M. (2017). Efficacy of meaning-centered group psychotherapy for cancer survivors: a randomized controlled trial. Psychological medicine, 47(11), 1990-2001.
Yalom, I. D. (2010). Staring at the Sun: Overcoming the Terror of Death. John Wiley & Sons.(アーヴィン・Ｄ・ヤーロム(2018)『死の不安に向き合う』(羽下大信監訳)岩崎学術出版社)
歴史
MCPは最初、末期がん患者を対象にした緩和ケア領域において、グループ療法として発展した。この領域においては、MCPの成立以前からアーヴィン・ヤロムを中心に、実存的問題も含んだグループ心理療法が行われていた（このヤロムのグループ療法は、実存的、支持ー表現的心理療法(existential supportive-expressive group psychotherapy)と呼ばれる）。しかし、フランクルのロゴセラピーをこの領域に適用した研究は、皆無ではないもののほとんど存在しなかった。こうした背景を元に、ロゴセラピーの理論を取り入れ構造化したグループ心理療法として、MCPは成立した。MCPに関する最初の論文が投稿されたのは2000年で、その年のAmerican journal of psychotherapy誌に理論を解説する論文と事例研究論文の二つが投稿されている(Greenstein & Breitbart,2000;Greenstein,2000)。
2010年頃からは効果研究としてランダム化比較試験も積極的に行われるようになり、MCPが実際に心理療法として効果があるというエビデンスが固められた(Breitbart,et al.,2010;Breitbart,et al.,2012;Breitbart,et al.,2015;Breitbart,et al.,2018)。効果研究と同時に、MCPはアプローチとしても二つの方向性で発展を遂げている。まず、元々グループ療法であったMCPは個人を対象とした心理療法としても用いられるようになった(それぞれmeaning-centered group psychotherapy ,MCGP、individual meaning-centered psychotherapy ,IMCPと呼ばれる)。次に、MCPはがん患者を対象にした緩和ケア領域以外においても可能性が模索されるようになり、がん生存者を対象としたもの(Spek,et all,2017)や、緩和ケア領域で働く看護師、支援者側を対象としたもの(Fillion,et al.,2006)、がんで子どもを亡くした親のグリーフケアを目的としたもの(Lichtenthal,et al.,2019)へのMCPの応用が検討されている。
効果
ブライトバートの意味中心心理療法は優れたエビデンスを持っていることが特徴で、なんと数百人規模のランダム化比較試験を実施した効果研究が幾度にもわたって行われている。ここでは、MCPの基本となる、末期がん患者を対象にした緩和ケア領域における効果研究をまとめる。この形式におけるMCPの最初の効果研究は2010年に行われたもので、それから現在まで、個人MCPと集団MCPのランダム化比較試験が二回ずつ実施されている。それらの研究の基本的な情報をまとめたのが以下の表である。
結果として測定された変数や用いられた尺度は各研究によって細かい変化があるが、スピリチュアルな幸福感、生きる意味、QOL、うつ、不安、絶望感、の六つの変数はどの論文でも一貫して測定されている。
これらの論文から得られる最も明確なエビデンスは、どの研究でもMCPは対照群に比べ、QOLと意味感において統計的に有意に優れた効果を示したという点である。この点で、個人MCPは集団MCPと同等の効果を持つということも示された。
それ以外の不安やうつといった変数に関しては、論文によって結果が一致していないが、後年のサンプル数の多い研究の方が良好な結果を出している。
フォローアップ測定による予後調査も論文によって結果が一致していない。MCPによって向上した意味感や幸福感は、その後もさらに上がり続けるという結果もあれば、徐々に下がって行き、対照群の治療法との差がなくなるという結果も出ている。
内容
MCPは意味に関する哲学の心理教育、体験的なエクササイズ、それらに関する話し合いの三つの要素から成り立っている(Greenstein & Breitbart,2000)。個人MCPは７セッション、集団MCPは８セッションから構成されており、各セッションでテーマとなるアジェンダも構造化されている。以下が各セッションで扱われるテーマの一覧である(Breitbart & Poppito,2014)。
セッション１："人生の意味"の概念とその源
セッション２：がんと"人生の意味"
セッション３：人生の意味の源としての歴史
セッション４：人生の意味の源としての態度
セッション５：人生の意味の源としての創造
セッション６：人生の意味の源としての体験
セッション７：終結（最後のふりかえりと未来への希望）
セッションの内容を見ればすぐ分かるように、人生の意味の源としての創造、体験、態度はフランクルの三つの価値理論に対応している。このことから、MCPはまさにロゴセラピーを中心原理としており、その理論をそのまま心理教育的プログラムとして構造化したものだということが分かるだろう。
筆者がこのMCPにおいて特に注目したいのは、このフランクルの三つ価値に、歴史という意味の源が追加されていることである。この意味の源としての歴史とは、自らの人生の人類や社会における歴史的意義を意味する。このような歴史性が老いや死に対しても意味を与えるということは、ベッカーがヒロイズムによって示した象徴的不死性(Becker,1973)や、自らが残したものが社会に影響を与え続けていくというヤロムの波及作用(Yalom,2010)、さらにはエリクソンが発達課題の一つとして示した世代性という概念にも共通の見解であり、恐怖管理理論による基礎心理学的裏付けも存在する(Solomon,et al.,2015)。
まとめ
以上、ブライトバートの意味中心心理療法に関する概説を行った。ここで、筆者のMCPに関する評価をまとめておきたい。
MCPの利点について
１、MCPはフランクルの理論をそのまま心理教育的プログラムやホームワークとして構造化し、ロゴセラピーをより実践の場で具体的に実施しやすい心理療法にした。
２、MCPは幾度もの効果研究を経て、非常に優れたエビデンスを示すことに成功した。内容のところで見たように、MCPは理論的にはほとんどフランクルのロゴセラピーを踏襲しているので、MCPによって示されたエビデンスはロゴセラピーのものと見なすこともできる。これによって、フランクルが基づく実存主義的基礎理論や、フランクルに基づく他の実存的心理療法にも一定の科学的根拠を提供することができる。
３、MCPは歴史性を生きる意味の源として導入することによって、ベッカーによってアイディアが示され恐怖管理理論によって実証された、生きる意味と死の関係性を、臨床的に応用する道を開いた。
今後の課題として
１、MCPはフランクルの理論をそのまま採用しているため、その理論がなぜ治療的アウトカムにつながるのかという原理的な側面に関してはほとんど検討がなされていない。フランクルの理論がなぜQOLや意味感を向上させるのか、それは哲学の分野において理論的に、基礎心理学の分野において実証的に、さらなる研究が行われる必要がある。それによって、MCPをさらに改善したり、他の心理療法との統合といった細かい応用や使い分けも可能になるだろう。
２、MCPは緩和ケア領域におけるがん患者を対象にしたグループ療法という、かなり特殊な条件の元から発展してきたため、未だ実践で用いることのできる対象領域が非常に限られている。この点で、MCPの効果を他の領域でも検証しようという研究が近年盛んになってきているのは、非常に望ましい傾向だといえる。特に筆者が注目しているのはグリーフケア領域におけるMCPの開拓であり、2019年に行われた予備的研究(Lichtenthal et al.,2019)では既に良好な結果がでている。グリーフケアにおいて扱われる喪失という問題は遍く人間的不幸に本質的なものでもあり、こうした領域でMCPの有効性を示すことができれば、失業や失恋、事件や事故による日常の喪失など、多くの問題において援助を有効なものにすることができるようになる。
Becker, E. (1973). The Denial of Death.Free Press.(アーネスト・ベッカー(1989)『死の拒絶』(今防人訳)平凡社)
Breitbart, W., Rosenfeld, B., Gibson, C., Pessin, H., Poppito, S., Nelson, C., ... & Olden, M. (2010). Meaning‐centered group psychotherapy for patients with advanced cancer: a pilot randomized controlled trial. Psycho‐oncology, 19(1), 21-28.
Breitbart, W., Poppito, S., Rosenfeld, B., Vickers, A. J., Li, Y., Abbey, J., ... & Cassileth, B. R. (2012). Pilot randomized controlled trial of individual meaning-centered psychotherapy for patients with advanced cancer. Journal of clinical oncology, 30(12), 1304.
Breitbart, W. S., Breitbart, W., & Poppito, S. R. (2014). Individual meaning-centered psychotherapy for patients with advanced cancer: A treatment manual. Oxford University Press, USA.(ウィリアム・Ｓ・ブライトバート、シャノン・Ｒ・ポッピート(2017)『ミーニング・センタード・サイコセラピー がん患者のための個人精神療法ー人生の意味に焦点を当てた精神療法ー』(大西秀樹監訳)河出書房新社)
Breitbart, W., Rosenfeld, B., Pessin, H., Applebaum, A., Kulikowski, J., & Lichtenthal, W. G. (2015). Meaning-centered group psychotherapy: an effective intervention for improving psychological well-being in patients with advanced cancer. Journal of clinical oncology, 33(7), 749.
Breitbart, W., Pessin, H., Rosenfeld, B., Applebaum, A. J., Lichtenthal, W. G., Li, Y., ... & Fenn, N. (2018). Individual meaning‐centered psychotherapy for the treatment of psychological and existential distress: A randomized controlled trial in patients with advanced cancer. Cancer, 124(15), 3231-3239.
Fillion, L., Dupuis, R., Tremblay, I., De Grâce, G. R., & Breitbart, W. (2006). Enhancing meaning in palliative care practice: a meaning-centered intervention to promote job satisfaction. Palliative & supportive care, 4(4), 333-344.
Greenstein, M., & Breitbart, W. (2000). Cancer and the experience of meaning: A group psychotherapy program for people with cancer. American journal of psychotherapy, 54(4), 486-500.
Greenstein, M. (2000). The house that’s on fire: meaning-centered psychotherapy pilot group for cancer patients. American Journal of Psychotherapy, 54(4), 501-511.
Lichtenthal, W. G., Catarozoli, C., Masterson, M., Slivjak, E., Schofield, E., Roberts, K. E., ... & Breitbart, W. (2019). An open trial of meaning-centered grief therapy: Rationale and preliminary evaluation. Palliative & supportive care, 17(1), 2-12.
Solomon, S., Greenberg, J., & Pyszczynski, T. (2015). The worm at the core: On the role of death in life. Random House.(シェルドン・ソロモン、ジェフ・グリーンバーグ、トム・ピジンスキー(2017)『なぜ保守化し、感情的な選択をしてしまうのか：人間の心の芯に巣くう虫』(大田直子訳)インターシフト)
van der Spek, N., Vos, J., van Uden-Kraan, C. F., Breitbart, W., Cuijpers, P., Holtmaat, K., ... & Verdonck-de Leeuw, I. M. (2017). Efficacy of meaning-centered group psychotherapy for cancer survivors: a randomized controlled trial. Psychological medicine, 47(11), 1990-2001.
Yalom, I. D. (2010). Staring at the Sun: Overcoming the Terror of Death. John Wiley & Sons.(アーヴィン・Ｄ・ヤーロム(2018)『死の不安に向き合う』(羽下大信監訳)岩崎学術出版社)
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